Benígna Perikardiálna efúzia.

 Benígna perikardiálna efúzia.

Uverejnené v časopise Infovet 6/2008

Do našej ambulancie v krátkom časovom rozpätí prišli dvaja psy s rovnakým nálezom. Prvým bol 6-ročný zlatý retriever Lorbon. Majiteľka v anamnéze uviedla, že pes je v poslednom čase ľahko unaviteľný, dýchavičný, občas pokašliava a v posledných dňoch si všimla, že sa mu zväčšil objem brucha. Pes si okamžite po vstupe do ambulancie ľahol, hoci sme ho poznali ako psa veľmi živého. Na prvý pohľad bolo zrejmé zväčšenie brušnej dutiny a jej hruškovitý tvar na priereze. Teplota 38,7^o C, tep 174/min., dych 42/min. Tep bol slabo hmatateľný. Sliznice   bledé.

Palpačným aj sonografickým vyšetrením bol potvrdený nález tekutiny v brušnej dutine. Auskultačné vyšetrenie poskytlo veľmi zastreté srdcové ozvy (takmer nezachytiteľné), navyše boli počuteľné vo väčšom rozsahu posluchového poľa ako je fyziologické. Na RTG snímku v LL polohe bol viditeľný výrazne zväčšený obrys srdca spojený s jeho zaoblením. Trachea bola posunutá smerom dorzálnym (obr. č.1).

obr. č. 1

Zväčšenie a zaoblenie obrysu srdca je pozorovateľné aj na VD projekcii. Z rtg. snímky bolo vidieť aj mierne zväčšenie pečene. Známky alveolárneho edému pľúc pes nevykazoval. EKG vyšetrenie, ktoré v tomto prípade nie je príliš špecifickou vyšetrovacou metódou vykazovalo sínusový rytmus, naznačovalo akurát zväčšenie ľavej predsiene. USG vyšetrením bolo potvrdené oddelenie viscerálnej a parietálnej vrstvy perikardu. Pomerne veľký hypoechogénny pás oddeľoval stenu srdca od perikardiálneho vaku. Vyšetrením krvi (Htk 0,38, Ec 5,7 Lc 13,8 Tyč 9 Seg 54 Eo 3 Ba 1 Ly 30 Mo 3, AST 0,40 ALT 1,32 ALP 1,22 urea 3,7 kreatinín 96) sa získali relatívne fyziologické hodnoty, až na mierne zvýšenie ALT a ALP.Ešte v ten deň sme vykonali abdominocentézu a nasadili sme Furosemid v dávke 2mg/kg 3xd. Lorbonovi sa podľa slov majiteľky mierne uľavilo. Na druhý deň bola vykonaná perikardiocentéza a nasadená liečba Furosemid 2mg/kg 2xd a Enap 10 mg 2xd. 14 dní.

Druhý prípad, ktorý prišiel do našej ambulancie o 2 mesiace neskôr, bol 8-ročný nemecký ovčiak Gino. Majiteľka v anamnéze udávala, že pes je nesvoj, zalieza na neobvyklé miesta, je letargický, má „nafúknuté„ brucho, pri včerajšej prechádzke sa odrazu zvalil na zem a odmietal sa pohnúť. Nočný a ranný kašeľ nespozorovala. Predchádzajúci deň kŕmili kuracie kosti a slezinu. Pes nezvracal, údaje o stolici boli neznáme.Vyšetrením sme zistili: teplota 38,8^o C, tep 178/min., dych 38/min. Palpačné a sonografické vyšetrenie potvrdilo ascites.

Auskultačné a RTG. vyšetrenie (obr. č. 2) bolo v podstate zhodné s nálezom u Lorbona.

obr.č. 2

EKG vyšetrením sme zistili sínusový rytmus, mierne ľavostranné zväčšenie. Zaujímavým nálezom bolo hlavne zmenšenie amplitúd QRS (menej ako 1,0 mV na všetkých zvodoch). Tento nález sa síce môže vyskytovať aj u obéznych psov a pri hypotyreóze a pleurálnej efúzii, ale na EKG zázname v dôsledku oscilácií srdca v perikarde naplnenom tekutinou došlo zároveň k elektrickým alteráciám prejavujúcim sa variáciami vo výške QRS komplexu, líšiacom sa medzi jednotlivými údermi (každý druhý nižší) (obr. č. 3).

Obr. č. 3

Tieto zmeny sú pre perikardiálnu efúziu pomerne typické (Svoboda a kol. 2001). USG vyšetrenie opäť potvrdilo veľkú hypoechogénnu zónu s rozsahom od 2 – 5 cm medzi stenou srdca a perikardiálnym vakom (obr. č. 4).

obr. č. 4

Základné hematologické a biochemické vyšetrenie vykázalo fyziologické hodnoty.Abdominocentézou sme z brušnej dutiny vypustili 2,5 litra transsudátu. Ďalší deň bola po vyholení a lokálnom opichu mesokainom z pravej laterálnej strany vykonaná perikardiocentéza približne v oblasti kostochondrálneho spojenia medzi 4-5. rebrom. Na perikardiocentézu pod sonografickou kontrolou bol použitý klasický katéter s napojením na trojcestný ventil. Pri tomto zákroku sa treba vyvarovať hrubého dotknutia, resp. poranenia myokardu, ktoré by mohlo navodiť arytmiu. Osvedčuje sa robiť 2-3 vpichy. Časť efúzie vždy zostane v perikardiálnom vaku, ale akciou srdca sa jej obsah dostáva otvormi do hrudnej dutiny, čím sa obsah efúzie ďalej zníži. Vzhľadom na to, že po zákroku sa zvýši venózny návrat krvi do srdca, treba mať pacienta vždy istý čas pod kontrolou.Po zákroku bola nasadená liečba: Furosemid 3mg/kg 2xd, Enap 0,25 mg/kg 2xd, Vetmedin 2,5 mg 1xd. Medikamentózna liečba aj v tomto prípade trvala 14 dní.Cytologické vyšetrenie perikardiálnej tekutiny, ktorá bola v oboch prípadoch hemoragická, nedokázalo ani u jedného psa prítomnosť neoplastických buniek. Perikardiálne a srdcové masy, ktoré by mohli naznačovať neoplastickú etiológiu perikardiálnej efúzie sa pri USG vyšetrení nepreukázali ani u jedného psa.V oboch prípadoch pri kontrole na druhý deň po perikardiocentéze majiteľky udávali výrazné zlepšenie, návrat apetítu a živosti. USG, RTG a EKG vyšetrenie na 3. deň, po 14 dňoch (obr. č. 5 – Lorbon) po mesiaci i po roku potvrdili, že nedochádza k recidíve ani u jedného psa, napriek tomu, že len približne u 50% psov s benígnou idiopatickou perikardiálnou efúziou dochádza k uzdraveniu po jedinej perikardiocentéze. Zostávajúca polovica psov sa môže uzdraviť o niekoľko dní, týždňov alebo rokov. (Svoboda a kol. 2001).Príčina periakardálnej efúzie môže byť zápalová (benígne perikardiálne efúzie), infekčná, traumatická alebo neoplastická. K benígnej idiopatickej perikardiálnej efúzii sú predisponované nemecké ovčiaky, zlaté retriévre, nemecké dogy a bernardíny. Oba popisované prípady sa vyskytli u psov, ktoré patria k predisponovaným plemenám.  

obr. č. 5