Eutanázia.

Eutanázia.

Uverejnené v časopise Pes a mačka v číslach 6 a 7/2005

Nedávno ma starší manželský pár - moji dlhoroční klienti požiadali, aby som utratil ich 14-ročného psíka. Zdravotné dôvody boli oprávnené. Poprosili ma, aby som tento posledný úkon vykonal u nich doma. Zdôvodnili to tým, že psík už nevládze chodiť po svojich, oni sú starí a nedokážu ho priniesť do ambulancie a koniec - koncov, že bude lepšie, keď sa odoberie z tohto sveta doma - v prostredí, ktoré dôverne pozná. Nebolo to pre nich ľahké rozhodnutie a pre mňa to nebola návšteva na 15 minút.

Keď sa psík pokojne odobral na onen svet skontroloval som, či je ozaj mŕtvy. Po vyplnení platobného výmeru a vystavení veterinárneho atestu som opätovne prekontroloval životné funkcie psa. Bol mŕtvy. Pretože starší manželský pár si nevedel sám poradiť s telom zvieraťa, začal som ho chystať na odvoz autom. A vtom ma majitelia prekvapili:

„A nemohol by pes do rána zostať u nás?„

„Prečo?„

„No... viete...„ akosi sa zdráhali.

„V čom je problém?„

„Je naozaj mŕtvy?„

„Je.„

Videl som však, že nimi lomcujú pochybnosti. Opäť som vytiahol fonendoskop, popočúval srdce, hmatal pulz, preveril korneálny reflex, posvietil baterkou do oka.

„Pes je naozaj mŕtvy. Môžete mi veriť. Azda si len nemyslíte, že by som bol schopný vopchať do vreca psa, ktorý...„

Trvalo nekonečne dlho, kým sa dali presvedčiť.

S majiteľovou obavou, či je už naozaj po všetkom, sa občas stretne azda každý zverolekár. Takúto vyhrotenú obavu o to, či smrť naozaj nastala, som však vo svojej praxi zažil prvý raz. A to bol podnet, prečo som sa rozhodol o tejto nie príliš populárnej téme (či už pre majiteľa psa alebo pre veterinára) napísať príspevok.

Eutanázia je bezbolestné usmrtenie. Samozrejme bezbolestné utratenie v takom prípade, keď je na to dôvod. Podľa Hippokratovej prísahy, ktorú skladajú aj zverolekári, dôvod na eutanáziu nejestvuje: „Salus aegroti suprema lex, sedare dolorem divinum opus. Ne occidis! (Záchrana chorého je najvyšší zákon, tíšiť bolesti je božský skutok. Neusmrtíš!) Napriek tomu, v odôvodnených prípadoch zverolekári eutanáziu vykonávajú.

Z času na čas však každý zverolekár príjme aj taký telefonát, pri ktorom sa mu otvára nožík vo vrecku:

„Môžem prísť so psom na utratenie?„

„Koľko má rokov?„

„Päť.„

„Z akého dôvodu ho chcete dať utratiť?„

„Posledné tri týždne nám začal močiť v byte.„ alebo „dcérka sa odsťahovala a nemá sa oň kto starať...„

Seriózny zverolekár vykoná eutanáziu len v odôvodnenom prípade. To znamená u starého psa, kde v dôsledku celkového schátrania organizmu došlo k výraznému zhoršeniu kvality života spojenému s utrpením. Či u psa nevyliečiteľne chorého, kde miera utrpenia presiahla únosnú mieru. Alebo u psa s takými poraneniami, ktoré majú bezvýchodiskovú prognózu. Samozrejme, možné sú aj kombinácie týchto dôvodov.

utajený psí cintorín v Petržalke neďaleko dunajskej hrádze

Definícia smrti nie je ľahká. Môžeme o nej uvažovať z hľadiska biologického, filozofického i psychologického. Smrť je pomerne široký pojem. Pre účel tohto článku je dôležitá smrť klinická a biologická. Smrť je biologicky daný fakt. Je definovaná ako nezvratná zástava celovzťahového usporiadania organizmu, či ako ireverzibilná (nezvratná) zástava všetkých funkcií organizmu. Smrť je proces, ktorý úzko súvisí so stavom troch hlavných orgánov, v minulosti označovaných ako atria mortis (brány smrti) – srdce, pľúca a mozog.

To, čoho sa spomínaný starší manželský pár obával, sa označuje ako zdanlivá smrť. Ide o stav, kedy sú telesné funkcie potlačené na minimum a nie sú bežným spôsobom zistiteľné. Vyskytujú sa často napríklad po zásahu elektrickým prúdom.

Pri klinickej smrti už dochádza k zástave dýchania a krvného obehu. Všeobecne sa udáva, že tento stav trvá 5-6 minút. Počas tohto času nesmie byť organizmus pokladaný za mŕtvy. Za určitých podmienok je možné organizmus stále oživiť, ba za istých okolností sa môže činnosť srdca obnoviť aj spontánne. Ak však k riadenému oživovaniu ani spontánnej obnove činnosti srdca nedochádza, začínajú odumierať ďalšie bunky citlivé na nedostatok kyslíka, medzi ktoré patria najmä mozgové bunky.

Organizmus po určitom čase postupne prechádza do konečného štádia biologickej smrti. Tá začína odumieraním gangliových buniek centrálneho nervového systému. Nasledujúca tvorba posmrtných zmien predstavuje definitívne a nepochybné znaky smrti. Ide napr. o chladnutie tela, škvrny, zasychanie rohovky, spojovky, posmrtnú stuhnutosť, zrážanie krvi a pod.

utajený psí cintorín v Petržalke neďaleko dunajskej hrádze

Stanovovanie momentu smrti sa stalo etickým i právnym problémom najmä v súvislosti s darcovstvom orgánov na transplantácie u ľudí. Hoci takéto operácie sa už sporadicky vykonávajú i vo veterinárnej medicíne, v našich zemepisných šírkach to zatiaľ nie je pálčivý problém. V súvislosti s transplantáciami a s právnou úpravou odberu orgánov nejestvuje jednota v názoroch. Vzhľadom na uvedené skutočnosti sa vo veterinárnej medicíne zatiaľ nemusíme zaoberať otázkou „mozgovej„ smrti – teda situácie, keď došlo k nezvratnému výpadku všetkých klinických funkcií celého mozgu, ale obeh krvi a dýchanie zabezpečujú prístroje.

Čiže stanovenie smrti u pacientov, u ktorých sa resuscitácia nevykonáva (čo je vlastne prípad utrácaného psa), spočíva vo vyšetreniach, ktorými sa hodnoverne dokáže, že srdcová činnosť i dýchanie nezvratne vypadli. Ak došlo k výpadku, po určitom čase sa nezvratne poškodí aj mozog, čím sa splní kritérium smrti.

Podľa štúdie Univerzity Los Angeles trval interval medzi zástavou srdca a explantáciou v USA u 229 odobratých obličiek v rokoch 1995 až 1996 v priemere 14 minút. V Európe sa v maastrichtských odporúčaniach navrhuje interval 10 minút.

Rovnaká neistota trvá v humánnej medicíne aj v otázke, ako dlho môžu mať reanimačné (oživovacie) opatrenia nádej na úspech. Podľa Švajčiarskej akadémie lekárskych vied sa smie srdcová smrť konštatovať najskôr po 30 minútach neúspešnej kardiopulmonálnej reanimácie za stacionárnych klinických podmienok. Maastrichtským odporúčaniam postačuje interval 10 minút.

Nie je mi známe, že by jestvovali vo veterinárskej medicíne v tejto oblasti nejaké predpisy s časovými limitmi. Odpichnúť sa teda môžeme od vyššie uvedených riadkov hovoriacich o praxi našich humánnych kolegov.

Udáva sa, že už po 5-6 minútach trvania zástavy srdca dochádza k nezvratným poškodeniam mozgu. Nazdávam sa teda, že kým zverolekár po podaní smrtiacej injekcie stihne odúradovať všetky nevyhnutné formality, tak sa aj bez zbytočného „naťahovania času„ dostane kamsi k hranici 10-15 minút po zástave srdca. A ak po tomto limite, tesne pred odovzdaním tela zvieraťa majiteľovi vykoná ešte jednu kontrolu, pri ktorej si potvrdí, že pes prestal reagovať na prostredie, vymizli u neho reflexy, došlo k strate napätia svalov, zastavilo sa dýchanie, prudko poklesol vnútorný tlak a krivka EKG zostala celkom plochá - takéto potvrdenie smrti je definitívne a neoddiskutovateľné. Navyše sa udeje v časových limitoch odporúčaných vyššie spomínanými humánnymi autoritami.

Samozrejme, v situácii popisovanej v úvode článku som nemal EKG k dispozícii, ale na druhej strane, vďaka váhavosti klientov uplynul od zástavy srdca taký čas, ktorý svojou dĺžkou výrazne presahoval všetky spomínané odporúčania.

Obavy klientov z toho, že pes sa prebudí a bude sa kdesi v uzavretom vreci trápiť, vychádzajú azda z vplyvu rôznych filmových thrilerov, z populárnych knižiek dr. Moodyho a aj z tradičných a často nechutných fám šíriacich sa medzi chovateľmi. Fámy podobného druhu sú rovnako hodnoverné ako podobná klasická story o tom, ako zverolekár pri rektálnom vyšetrení kravy, v nej stratil snubný prsteň. Humornú historku spomína azda každý zverolekár. Poznám plno veterinárov, ktorí prišli o svadobnú obrúčku, zopár jedincov dokonca po rozvodovom konaní nahnevane obviňovalo akúsi „kravu„, ale nepoznám ani jedného, ktorý by ho nechal v útrobách dojnice.

Inými slovami, za dodržania vyššie uvedených podmienok sa netreba obávať zlyhania eutanázie.

Jestvuje viacero spôsobov eutanázie. Na vidieku ešte i dnes nie je zriedkavosťou požiadať o službu známeho – poľovníka. Samozrejme, je to nevhodná metóda. Ľahko sa môže zmeniť na bolestivú a krvavú drámu spočívajúcu v dohľadávaní bolestivo postreleného a vystresovaného, ale vôbec nie na živote ohrozeného zvieraťa.

Od aplikácie inhalačných prípravkov sa dnes ustupuje, i keď v nedávnej minulosti bol, najmä u mačiek, nezriedka používaný napr. éter. Tento spôsob eutanázie však nebol pre oko príliš príjemný i keď miera utrpenia bola minimálna. Použitie síranu horečnatého, či chloralhydrátu môže byť síce ekonomicky výhodné, ale rozhodne nie humánne. To isté platí i pre predávkovanie myorelaxačného prostriedku, pretože v jeho dôsledku dôjde k obrne dýchacích svalov a k zaduseniu pri plnom vedomí psa.

Dnes sa používajú najmä prípravky na báze barbiturátov, resp. embutramidu, mebenzonia a teracainu. Pričom zverolekár, ktorému záleží na tom, aby priebeh eutanázie bol pokojný, dôstojný, spojený s minimom utrpenia pre psa i majiteľa použije postup podobný predoperačnej príprave pacienta. Pred podaním samotnej smrtiacej injekcie uvedie psa do stavu tzv. neuroleptanalgézie. Ide o kombináciu neuroleptika s centrálnym analgetikom. Najpoužívanejšia kombinácia predstavuje podanie diazepamu, xylazínu a ketaminu. Diazepam má účinok sedatívny, antikonvulzívny (protikŕčový), antiarytmický, myorelaxačný (uvoľnenie svalovej kontrakcie). Xylazin spôsobuje stav podobný spánku so stredne silnou analgéziou (zmierňovanie bolesti) a s myorelaxačným účinkom. Ketamin spôsobuje analgéziu, anestéziu a katalepsiu, čo je akinetický stav so zvýšeným svalovým tónusom pri strate polohového reflexu. Uvedená kombinácia dokonale vyblokuje vnímanie psa.

Uvedenia psa do neuroleptanalgézie má okrem spomínaných dôvodov ešte jeden význam. Smrtiaca injekcia sa aplikuje vnútrožilne. Neuroleptanalgézia eliminuje prípadnú obranu psa pred vnútrožilovým podaním prípravku. U starších psov s kolabovanými cievami nie je intravenózne podanie prípravku vždy jednoduché. Xylazinovo-ketamínová analgézia je natoľko hlboká, že v prípade problémov s nájdením a napichnutím žily je možné podať smrtiacu injekciu priamo do srdca alebo do pľúc, bez toho, aby to spôsobilo psovi utrpenie.

Z barbiturátov sa používa na usmrtenie zvieraťa najčastejšie thiopental. Je to veľmi dobré injekčné anestetikum vhodné na krátkotrvajúce chirurgické zákroky. Pri správnom používaní anestéza nastupuje bez excitácie. Predávkovaním anestetickej dávky sa dosiahne smrtiaci účinok. Predávkovanie má za následok silný depresívny stav dýchacieho aparátu, ktorý sa však udeje v okamihu, keď zviera už nevníma.

V posledných rokoch je však populárnejšie použitie kombinácie embutramidu, mebenzonia a teracainu. Embutramid pôsobí silne narkoticky. U psa už 15 mg/kg telesnej váhy spôsobuje pri intravenóznom podaní plnohodnotnú narkózu. Pri dávke 25mg/kg nastupuje plnohodnotná narkóza okamžite. Mebenzónium spôsobuje trvalú depolarizáciu na motorických platničkách zabránením prenosu signálu cez nervovosvalové spojenie zahrňujúce acetylcholínový systém. Svaly sa pod vplyvom mebenzónia spočiatku kontrahujú i relaxujú, ale postupne sa stávajú refraktérnymi voči ďalším stimulom, pretože receptor je blokovaný a depolarizácia platničky pretrváva. V závislosti od dávky nastáva najprv obrna končatín, potom trupu a dýchacích svalov. U psa je ochrnutie svalov okamžite viditeľné už pri intravenóznej dávke 1-2mg/kg telesnej váhy. Vtedy však už pôsobí narkotický účinok embutramidu, takže pes ochrnutie dýchacieho svalstva nevníma. Tetracain je lokálne anestetikum spôsobujúce povrchovú anestézu eliminujúcu bolestivosť samotného intravenózneho vpichu ihly.

Na záver treba povedať, že zo všetkých návštev u veterinára si majiteľ psa asi najviac zapamätá tú, pri ktorej bola vykonaná eutanázia. Pre majiteľa je to veľmi bolestivý zážitok. Situácia si vyžaduje citlivý prístup zverolekára. Posledné rozhodnutie musí však vždy urobiť majiteľ. Veterinár môže eutanáziu len odporučiť. Nie o nej rozhodnúť! Ale ani odporučenie eutanázie nie je vždy jednoduché, lebo nie je ľahké stanoviť jeden recept pre každý prípad. Názory na kvalitu života trpiaceho zvieraťa sa môžu odlišovať tak medzi majiteľom a zverolekárom, ako aj medzi dvomi zverolekármi. Pretože každý zo zúčastnených posudzuje a rozhoduje podľa svojej vlastnej etiky, znalostí a skúseností. Majiteľ starého psa často argumentuje tým, že pes už horšie vidí a nepočuje. Tu si treba uvedomiť, že pes spoznáva a kontaktuje svet najmä nosom. Ak sa pes pohybuje v známom prostredí, nemusí byť teda strata sluchu a zraku preň nevyhnutne stavom, ktorý výrazne znižuje kvalitu jeho života. Všeobecne oplatí, že dokiaľ pes zjavne neprejavuje bolesť, dokiaľ prijíma potravu a je schopný sa sám vyprázdniť – má právo na život. O všetkých týchto otázkach by mal zverolekár s majiteľom v pokoji viesť rozhovor, trpezlivo vysvetliť postup, ale prediskutovať vopred aj ďalší osud kadáveru. Zo strany majiteľa sa zas očakáva, že s rozhodnutím o utratení sa stotožňuje celá rodina a nielen tá časť, ktorá psa priniesla do ordinácie. A tá druhá sa príde na druhý deň vyhrážať žalobou.

Niektorí ľudia vyžadujú, aby sa eutanázia vykonala v domácom prostredí. To má, rovnako ako aj v prípade akéhokoľvek iného ošetrenia, rad nevýhod. V ordinácii je agresivita zvieraťa utlmená strachom z cudzieho prostredia. Doma sa však môže viac prejaviť. A väčšinou sa aj prejaví, pretože pes si bráni svoje teritórium. To pochopiteľne sťažuje manipuláciu so psom. Alebo pes zalezie do overenej a nedobytnej skrýše kdesi za skriňou a von ho nevyláka ani sedem dní starý, lahodne zapáchajúci kus sviečkovice. V domácich podmienkach býva často stiesnený priestor, či nedostatok svetla (hľadanie žily). Znášanie 40 kilogramového tela utrateného zvieraťa z piateho poschodia tiež nie je nič príjemné a pohodlné. To všetko môže negatívne pôsobiť na priebeh eutanázie i na negatívnu fixáciu tohto zážitku v pamäti. Preto je lepšie tento zákrok vykonať v ordinácii.

Dúfam, že tieto riadky trochu zmiernili obavy z eutanázie. Na záver treba len dodať, že najlepším liekom na žiaľ za utrateným psom je rýchle nadobudnutie nového šteniatka.                                            MVDr. Pavol Fabian